La sottoscritta / Il sottoscritto
……………………………………………………………… (nome e cognome del soggetto)
via ………………………………………………………………………
Città …………………………………………………………
Prov. ………………
nata / nato a
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il
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Codice Fiscale / Partita IVA
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con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle proprie immagini riprese dal Sig.
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(nome società o nome fotografo / video operatore), il giorno
………/………/……………
dalle ore
……… : ………
alle ore ……… : ………
nella località di
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per uso di
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(concorsi, pubblicazione su
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, pubblicità su
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, Internet, ecc.).
Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
(Oppure: per la posa e l'utilizzo delle immagini si è stabilito il pagamento al termine delle riprese di Euro ………………
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Il soggetto ripreso (firma leggibile)
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La società / il fotografo / il video operatore (firma leggibile)
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